Ablation de la fibrillation atriale

Quel est l'objectif de l'intervention ?

L’ablation de la FA est maintenant devenue un traitement fréquent pour la prévention des récidives de FA. Dans la majorité des cas, l’ablation de la FA peut :

Entraîner une disparition complète ou la réduction significative des symptômes
Permettre de réduire voire de supprimer certains traitements médicamenteux qui pouvaient être mal tolérés ou insuffisamment efficaces.

L’ablation vise à détruire/isoler les zones du cœur qui sont responsables de la fibrillation atriale directement à l’intérieur de l’oreillette. Les zones ciblées sont dans la majorité des cas les veines pulmonaires. L’objectif est d’obtenir un isolement des veines pulmonaires, ce qui est vérifié par une exploration de la conduction entre les veines et l’oreillette. L’isolation des veines pulmonaire est efficace pour environ 80% des formes de fibrillation atriale paroxystique. Selon l’énergie choisie et l’extension des zones malades dans l’oreillette, il est possible de cibler d’autres zones si besoin. Le contrôle des symptômes dus à la fibrillation atriale se fait largement grâce à l’ablation par cathéter selon les recommandations scientifiques internationales ; et peut être proposé en première intention. Le patient doit suivre un traitement anticoagulant pour encadrer l’intervention.

Quelles sont les éventuelles complications ?

Les potentielles complications sont rares avec une équipe expérimentée.

Parmi les complications, la plus fréquente est l’hématome au niveau du point de ponction veineux fémoral (pli de l’aine). Les ponctions guidées par échographies limitent considérablement ce risque.

Plus rarement du liquide (inflammatoire ou passage de sang) peut se positionner autour du cœur constituant un épanchement péricardique, qui le plus souvent est régressif spontanément ou avec un traitement anti-inflammatoire. Rarement, si l’épanchement est trop important il peut être nécessaire de l’évacuer avec un drain.

Exceptionnellement un accident vasculaire cérébral peut survenir. Pour l’éviter un taux d’anticoagulation élevé est maintenu et surveillé en permanence durant toute la durée de la procédure.

Selon la technique utilisée d’autres complications exceptionnelles existent : sténose des veines pulmonaire, paralysie diaphragmatique, gastroparésie.

Quel est le risque de récidive après l’intervention ?

Il existe une possibilité que l’arythmie récidive après l’intervention. Ce risque dépend du type de la fibrillation (paroxystique c’est-à-dire intermittent ou persistant), présence d’une pathologie cardiaque associée, durée d’évolution de l’arythmie, taille de l’oreillette gauche. Dans le cas d’une FA paroxystique de diagnostic récent sans anomalie cardiaque associée, le taux de succès à long terme de l’isolation des veines pulmonaires est de 80%. Lorsqu’une ou plusieurs récidives surviennent, les épisodes sont en grande majorité moins longs et les symptômes moins forts. Lorsque l’arythmie reste gênante, il est tout à fait possible de faire une seconde intervention, sans que celle-ci soit plus risquée et avec les mêmes chances de succès qu’initialement.

Comment se déroule une procédure d’ablation de la Fibrillation Atriale ?

La procédure est réalisée sous anesthésie locale ou générale, selon les techniques pratiquées par l’établissement de santé. Elle comporte deux grandes étapes :

1. La cartographie (si radiofréquence) :

Les zones responsables de l’arythmie sont repérées précisément à l’aide d’un système de radiologie et généralement d’un système de cartographie 3D (en 3 dimensions) couplé à un cathéter (long tube souple) de diagnostic. Ce système de navigation génère une carte 3D de votre cœur en temps réel et permet de guider le rythmologue lors de l’intervention.

2. L’ablation :

Une fois localisées, les régions cibles de l’arythmie sont traitées avec un cathéter d’ablation par l’intermédiaire d’une cautérisation (radiofréquence) ou par l’application d’un froid intense (cryothérapie) ou par l’application de champs électriques pulsés (électroporation). Des détails sur chaque technique sont disponibles ci dessous

Comment les cathéters sont-ils acheminés jusqu’au cœur ?

Afin d’atteindre les cavités cardiaques , les cathéters sont insérés dans une veine ou dans une artère

On utilise généralement la veine fémorale. Dans le cas d’une anesthésie locale, des tranquillisants vous seront donnés avant l’intervention afin de vous détendre et les médecins réaliseront une anesthésie au niveau du point d’insertion des cathéters.

Une fois l’intervention terminée, les cathéters sont retirés et un pansement est appliqué au niveau du point d’insertion des cathéters afin d’éviter les saignements.

Quelle est la durée d’une procédure d’ablation de FA par cathéter ?

Chaque ablation est personnalisée, ciblée en fonction des zones à traiter. La durée d’intervention est très variable, de 1 à 4 heures, selon le profil du patient, la nature de l’intervention et l’intervalle de temps considéré : temps opératoire, temps d’anesthésie, temps de présence en secteur interventionnel…

Après l’intervention ?

Après l’intervention, vous serez conduit dans votre chambre et vous resterez en observation. Vous devrez rester allongé quelques heures (de 4 à 6 heures).

Après avoir été examiné et sur les recommandations de votre équipe soignante, vous pourrez ensuite vous lever. Certaines ablations de FA sont réalisées en ambulatoire, avec un retour à domicile le jour même. Il existe des critères selon lesquels votre rythmologue vous proposera un parcours ambulatoire ou hospitalier. En hospitalisation conventionnelle, le retour à domicile s’effectue généralement le lendemain. Les reprises d’activités domestiques, professionnelles ou sportives vous seront expliquées de façon adaptée à votre situation personnelle par votre équipe soignante. Généralement, ces activités peuvent être reprises dans les jours suivant l’intervention, et une convalescence n’est pas nécessaire.

Cryothérapie

Le contrôle des symptômes dus à la fibrillation atriale se fait largement grâce à l’ablation par cathéter selon les recommandations scientifiques internationales ; et peut être proposée en première intention. Le patient doit suivre un traitement anticoagulant pour encadrer l’intervention.

L’ablation de fibrillation atriale par cryothérapie se fait par un cathéter en forme de ballonnet (photo), qui est inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. Un gaz réfrigérant, le protoxyde d’azote, est délivré par ce cathéter à la base des veines pulmonaires. Leur abouchement dans l’oreillette gauche est l’origine des principaux foyers déclenchant la fibrillation atriale. Il s’agit d’une technologie qui permet l’isolement de la veine en une application, généralement de 4 min.

L’objectif est d’obtenir un isolement des veines pulmonaires, ce qui est vérifié par une exploration de la conduction entre les veines et l’oreillette. Elle est efficace pour environ 85% des formes de fibrillation atriale paroxystique et 60% des formes de fibrillation atriale persistante.

Radiofréquence

L’ablation de fibrillation atriale se fait par un cathéter de radiofréquence inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. L’énergie est délivrée à la base des veines pulmonaires dont l’abouchement dans l’oreillette gauche est l’origine des principaux foyers déclenchant la fibrillation atriale.

Il s’agit d’une technologie point par point avec plusieurs applications de radiofréquence de quelques dizaines de secondes. Un contrôle anatomique avec reconstruction tridimensionnelle du cœur est rendu possible par un système de cartographie. Des cibles complémentaires peuvent être traitées dans les oreillettes gauche et droite pour les formes plus évoluées de fibrillation atriale : ligne sur le toit de l’oreillette gauche, de l’isthme mitral, de l’isthme cavotricuspide et zones de potentiels fragmentés.

L’objectif est d’obtenir un isolement des veines pulmonaires, et une validation du traitement des autres cibles le cas échéant, par une exploration de la conduction entre les veines et l’oreillette. Elle est efficace pour environ 85% des formes de fibrillation atriale paroxystique et 60% des formes de fibrillation atriale persistante.

Electroporation

L’ablation de fibrillation atriale par électroporation, une énergie récente se fait par un cathéter déflectable (forme de ballonnet et de fleur), qui est inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. De brèves impulsions électriques sont délivrées à la base des veines pulmonaires. Il s’agit d’une énergie qui permet de traiter spécifiquement les cellules du cœur en préservant les vaisseaux et structures adjacentes, et d’obtenir l’isolement de veine par une séquence de traitement. Le déroulement de l’intervention est comparable à celui de la cryoablation.

Ablation chirurgicale

Un nouveau traitement est disponible sur le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière.

Il s’agit d’une intervention HYBRIDE d’ablation par radiofréquence CHIRURGICALE MINI-INVASIVE (vidéo-thoracoscopie) et de CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE percutanée par cathéter. Cette technique est destinée à la prise en charge des FA symptomatiques résistantes chez qui l’ablation par radiofréquence traditionnelle confère des résultats mitigés.

Le principe de cette technique hybride est d’utiliser les avantages de chaque technique (efficacité des lésions délivrées par les instruments de chirurgie, vérification du résultat final et complément de lésions de radiofréquence avec l’utilisation d’un système de cartographie 3D pour le second temps opératoire) afin d’améliorer les résultats à long terme de l’ablation de FA persistante ou résistante, mais également d’exercer un rôle protecteur vis-à-vis du risque d’AVC en utilisant une technique de ligature de l’auricule gauche par l’extérieur du cœur (à l’aide d’un clip ATRICURE®). Le taux de succès attendu est supérieur à 70% à 5 ans (1,2), contre 30% à 5 ans pour une seule procédure d’ablation percutanée par cathéter et moins 49-60% après des interventions multiples par cathéter(3).