Ablation des tachycardies jonctionnelles

1. Ablation de la tachycardie nodale (syndrome de Bouveret)

L’ablation par cathéter de la voie lente (par radiofréquence ou cryoablation) est une procédure invasive de rythmologie interventionnelle (pas de chirurgie cardiaque pour cette procédure) qui donne d’excellents résultats avec un taux de succès supérieur à 95% (absence de récidive de tachycardie).

Le cathéter d’ablation est introduit par ponction de la veine fémorale puis est remonté dans les cavités cardiaques. On le place ensuite sur la voie lente qui est alors brûlée.

Le bénéfice attendu est l’absence de récidive des crises, puisque en cas de succès la voie lente est détruite définitivement.

L’ablation par cathéter est proposée aux patients qui présentent des effets indésirables ou des contre-indications aux médicaments, aux patients qui récidivent sous traitement ou bien à ceux qui ne souhaitent pas prendre de traitement médicamenteux.

Complications potentielles :

Les complications sont rares : il s’agit majoritairement de complications au niveau du point de ponction veineux à type d’hématome, et très rarement (<1%), une atteinte des voies électriques normales normales (bloc atrioventriculaire) pouvant nécessiter la mise en place d’un stimulateur cardiaque.

2. Ablation du syndrome de Wolff Parkinson White et des tachycardies réciproques

Il faut distinguer le traitement des crises de tachycardie et le traitement qui vise à éviter les récidives des crises.

 Traitement de la crise : 

  • Plusieurs manœuvres (dites manœuvres vagales) sont connues pour arrêter les crises mais elles ne sont pas toujours efficaces : boire un grand verre d’eau très froide, le massage des sinus carotidiens, la manœuvre de Valsalva (effort d’expiration forcée à glotte fermée). 
  • Lorsque les manœuvres ont échoué, un traitement médicamenteux peut être administré par voie intraveineuse sous surveillance médicale.

 Traitement visant à éviter l’apparition de la crise : 

  • Un traitement médical antiarythmique si la voie accessoire n’est pas dangereuse (dont l’efficacité est d’environ 50 %) 

Une ablation par cathéter du faisceau de Kent (efficacité ≥ 95 %) si la voie accessoire est dangereuse ou si le patient préfère cette option

Quel est l’objectif de l’intervention ?

L’objectif est de détruire la voie accessoire, le plus souvent en la brûlant (radiofréquence) parfois en appliquant du froid (cryoablation) dans certaines localisations spécifiques.

Comment se déroule l’intervention ?

Une fois le patient installé sur la table d’examen, les infirmières l’équipent d’électrodes et de systèmes de surveillance nécessaires au bon déroulement de l’examen. La procédure se déroule le plus souvent sous anesthésie locale et sédation, parfois sous anesthésie générale.  Les cathéters de cartographie et d’ablation sont introduits dans la veine fémorale (pli de l’aine) sous contrôle échographique pour pouvoir accéder au cœur. Après réalisation d’une cartographie précise des cavités cardiaques, nous pouvons déterminer précisément la zone où se situe la voie accessoire et l’ablation est alors effectuée. La durée de la procédure est variable selon la complexité de la localisation de la voie accessoire. Après l’examen, un pansement compressif est mis en place au pli de l’aine au niveau du point de ponction, pour éviter les saignements. La procédure peut être réalisée en hospitalisation classique (entrée la veille de l’intervention et sortie le lendemain de l’intervention soit 2 nuits à l’hôpital) ou en ambulatoire (entrée le matin de l’intervention très tôt et sortie en fin d’après-midi).

Quelles sont les complications potentielles ?

Les complications sont très rares : hématome au point de ponction, épanchement péricardique. Exceptionnellement, si la voie accessoire est située très proche des voies de conductions normales et que les voies de conductions sont touchées pendant l’ablation, la pose d’un stimulateur cardiaque définitif peut être nécessaire.

Qu'est-ce que l'ablation de tachycardie ventriculaire ?

L’ablation de tachycardie ventriculaire est une procédure de rythmologie interventionnelle pendant laquelle on détruit les cellules cardiaques anormales qui sont responsables d’arythmies ventriculaires.

Comment se déroule cette procédure ?

L’objectif de l’ablation de tachycardie ventriculaire est d’identifier et d’éliminer les zones spécifiques du cœur responsables des arythmies. La procédure est réalisée par un cardiologue/rythmologue interventionnel spécialisé dans l’électrophysiologie cardiaque.

L’intervention se décompose en plusieurs étapes :

  • Préparation : le patient est préparé pour la procédure, ce qui peut inclure un jeûne pendant la nuit.
  • Anesthésie locale : une anesthésie le plus souvent locale est administrée à la zone de ponction, au moment des tirs on réalise une sédation pour le confort du patient. Certaines procédures doivent se réaliser sous anesthésie générale.
  • Cartographie du cœur : le cardiologue insère des cathéters dans la veine ou l’artère au pli de l’aine et passe par les vaisseaux sanguins pour rejoindre le cœur. Les cathéters enregistrent l’activité électrique cardiaque et permettent de reconstituer une carte 3D des cavités cardiaques et de définir les zones du cœur anormales responsables des arythmies ventriculaires.
  • Ablation des zones anormales : une fois que les zones responsables des arythmies sont identifiées, le cardiologue applique de l’énergie, généralement sous forme de chaleur (radiofréquence) pour détruire les zones malades.
  • Surveillance : le rythme cardiaque est surveillé pendant et après la procédure. A la suite de la procédure, un pansement compressif est mis en place pour éviter un saignement au niveau du point de ponction du pli de l’aine.

Ablation des tachycardies supraventriculaires

Ablation du flutter

Avant l’intervention :

En fonction des patients, une anticoagulation sera introduite depuis au moins 3 semaines, afin d’éliminer le risque de caillot dans l’oreillette. Dans le cas contraire une imagerie pourra être réalisée.

Dans notre service, l’ablation du flutter peut se faire en ambulatoire (hospitalisation de jour) ou en hospitalisation conventionnelle.

 

Pendant l’intervention :

La ponction veineuse fémorale droite est réalisée sous anesthésie locale. Puis deux cathéters sont montés dans les cavités cardiaques. La montée et le positionnement des deux sondes est réalisée sous contrôle scopique et des signaux enregistrés par le bout des cathéters. Une fois positionné sur l’isthme cavo tricuspide et le diagnostic de flutter commun certain, des tirs de radiofréquences seront réalisées.

Une sédation légère ainsi qu’une analgésie par voie intraveineuse est réalisée car il fréquent de ressentir une gêne au niveau du thorax, du dos, d’épaule ou de l’omoplate droite.

La durée de l’intervention dépend de l’anatomie de l’isthme, parfois court ou long, lisse ou bosselé, et est de 30 à 45 min

En fin d’intervention un pansement compressif est fait au point de ponction d’une durée minimale de 6h voir jusqu’au lendemain.

 

Après l’intervention :

La position stricte allongée est requise pour un minimum de 6h. Une sortie pourra être programmée le soir même ou le lendemain en fonction de l’évaluation de votre praticien. Il est demandé d’éviter les marches prolongées pendant quelques jours pour la bonne cicatrisation du point de ponction fémoral. La course à pied et le vélo sont théoriquement déconseillés pendant 1 mois, à évaluer au cas par cas en fonction de la cicatrisation de votre veine.

Le traitement anti coagulant sera maintenu un minimum de 1 à 2 mois, et peut être poursuivi en fonction du risque d’AVC.

Un suivi annuel auprès d’un cardiologue est préconisé, notamment en raison du risque élevé d’apparition de fibrillation atriale (lien vers la partie correspondante).

L’ablation du flutter commun est une des interventions les plus fréquemment pratiquées pour plusieurs raisons :

  • Ce trouble du rythme s’accompagne très fréquemment de symptômes de type palpitations, essoufflement, fatigue, malaises.
  • La fréquence cardiaque est très souvent augmentée (classiquement à 150 bpm, plus rarement <100 bpm).
  • Faible efficacité des traitements anti arythmiques sur ce trouble du rythme.
  • Simplicité de la procédure : la technique a peu changé depuis les années 90. Le but est de réaliser un « bloc » au sein de l’isthme cavotricuspide, situé dans l’oreillette droite. L’accès est simple après ponction de la veine fémorale à cet isthme. L’isolation électrique par brulure (radiofréquence) de cette région casse le circuit et l’arythmie s’arrête.
  • Efficacité importante, de l’ordre de 95%.

Complications rares, dominées par les complications du point de ponction veineux fémorale droit (hématome essentiellement), nettement diminuées depuis la ponction systématique sous contrôle échographiques. Les complications de type hémopericarde ou tamponnade sont exceptionnelles.

Le flutter commun est une arythmie fréquente dont l’origine est l’oreillette droite. L’activité électrique du cœur n’est plus dictée par le nœud sinusal (chef d’orchestre habituel de l’activité cardiaque), au sommet de l’oreillette droite, mais par un circuit électrique rapide (vers 250-300 battements par minute (bpm)), tournant autour de cette oreillette et passant par un couloir situé entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide : l’isthme cavo-tricuspide.

Les causes sont variables ?

  • sur cœur sain, sans facteur de risque
  • ou dans un même contexte prédisposant: hypertension artérielle, obésité, surpoids, sédentarité, éthylisme chronique, cardiopathie.

Les tachycardies nodales

L’ablation par cathéter de la voie lente (par radiofréquence ou cryoablation) est une procédure invasive de rythmologie interventionnelle (pas de chirurgie cardiaque pour cette procédure) qui donne d’excellents résultats avec un taux de succès supérieur à 95% (absence de récidive de tachycardie).

Le cathéter d’ablation est introduit par ponction de la veine fémorale puis est remonté dans les cavités cardiaques. On le place ensuite sur la voie lente qui est alors brûlée.

Le bénéfice attendu est l’absence de récidive des crises puisque en cas de succès, la voie lente est détruite définitivement.

L’ablation par cathéter est proposée aux patients qui présentent des effets indésirables ou des contre-indications aux médicaments, aux patients qui récidivent sous traitement ou bien à ceux qui ne souhaitent pas prendre de traitement médicamenteux.

Complications potentielles :

Les complications sont rares (<1%) : il s’agit majoritairement de complications au niveau du point de ponction veineux à type d’hématome, exceptionnellement épanchement péricardique ou bloc auriculo-ventriculaire complet.

En cas de lésion de la voie rapide et de bloc auriculo-ventriculaire, l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) peut alors être nécessaire.

Ablation de tachycardie réciproque

Qu’est-ce que le syndrome de Wolff-Parkinson-White ?

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est une cause de tachycardie liée à la présence d’une voie accessoire appelée faisceau de Kent.

Normalement le seul passage électrique qui existe entre les oreillettes cardiaques (en haut sur le schéma) et les ventricules cardiaques (en bas sur le schéma) est situé au niveau du nœud atrio-ventriculaire (NAV entouré en vers sur le schéma).

Parfois un autre passage électrique est possible entre les oreillettes et les ventricules c’est ce que l’on appelle une voie accessoire (VA en rouge sur le schéma).

En présence d’une voie accessoire, il peut se former un circuit électrique sous forme d’une boucle avec 2 trajets possibles :

  • Descente de l’influx électrique des oreillettes vers les ventricules par le nœud atrio-ventriculaire et remontée par le faisceau de Kent
  • Descente de l’influx électrique des oreillettes vers les ventricules par le faisceau de Kent et remontée par le nœud atrio-ventriculaire.

Quels sont les symptômes ?

La plupart des patients porteurs d’un faisceau de Kent sont asymptomatiques, sa découverte étant fortuite sur un ECG. Lorsque des crises de tachycardie y sont associées, on parle de syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les crises peuvent être ressenties de façon différentes : elles sont généralement paroxystiques, de durée variable (quelques secondes à plusieurs heures), avec classiquement un début et une fin brutale, associées à des palpitations rapides et régulières, des douleurs thoraciques, de l’essoufflement, des sensations de malaise pouvant aller jusqu’à la perte de connaissance. Certaines voies accessoires sont dangereuses car dans certaines conditions peuvent se compliquer de fréquences cardiaques très rapides.

Comment diagnostiquer une voie accessoire ?

Lorsque la voie accessoire est visible sur l’électrocardiogramme, le diagnostic est posé. Il convient d’évaluer la dangerosité de la voie accessoire généralement par une exploration électrophysiologique. Parfois, la voie accessoire n’est pas visible à l’électrocardiogramme (on parle de Kent caché) mais il est possible de la mettre en évidence lors d’une exploration électrophysiologique.

Quelle est la prise en charge d’une voie accessoire ?

Il faut distinguer le traitement des crises de tachycardie et le traitement qui vise à éviter les récidives des crises.

 Traitement de la crise : 

  • Plusieurs manœuvres (dites manœuvres vagales) sont connues pour arrêter les crises mais elles ne sont pas toujours efficaces : boire un grand verre d’eau très froide, le massage des sinus carotidiens, la manœuvre de Valsalva (effort d’expiration forcée à glotte fermée). 
  • Lorsque les manœuvres ont échoué, un traitement médicamenteux peut être administré par voie intraveineuse sous surveillance médicale.

 

Traitement visant à éviter l’apparition de la crise : 

  • Un traitement médical antiarythmique si la voie accessoire n’est pas dangereuse (dont l’efficacité est d’environ 50 %) 
  • Une ablation par cathéter du faisceau de Kent (efficacité ≥ 95 %) si la voie accessoire est dangereuse ou si le patient préfère cette option

L’ablation de la voie accessoire

Quel est l’objectif de l’intervention ?

L’objectif est de détruire la voie accessoire, le plus souvent en la brûlant (radiofréquence) parfois en appliquant du froid (cryoablation) dans certaines localisations spécifiques.

Comment se déroule l’intervention ?

Une fois installé sur la table d’examen, les infirmières équipent le patient des électrodes et systèmes de surveillance nécessaires au bon déroulement de l’examen. La procédure se déroule le plus souvent sous anesthésie locale +/- sédation, parfois sous anesthésie générale.  Les cathéters de mapping et d’ablation sont introduits dans la veine fémorale (pli de l’aine) sous contrôle échographique pour pouvoir accéder au cœur. Après réalisation d’une cartographie précise des cavités cardiaques, nous pouvons déterminer précisément la zone où se situe la voie accessoire et l’ablation est alors effectuée. La durée de la procédure est variable selon la complexité de la localisation de la voie accessoire. Après l’examen, un pansement compressif est mis en place au pli de l’aine au niveau du point de ponction, pour éviter les saignements. La procédure peut être réalisée en hospitalisation classique (entrée la veille de l’intervention et sortie le lendemain de l’intervention soit 2 nuits à l’hôpital) ou en ambulatoire (entrée le matin de l’intervention très tôt et sortie en fin d’après-midi).

Quelles sont les complications potentielles ?

Les complications sont très rares : hématome au point de ponction, épanchement péricardique. Exceptionnellement, si la voie accessoire est située très proche des voies de conductions normales et que les voies de conductions sont touchées pendant l’ablation, la pose d’un stimulateur cardiaque définitif peut être nécessaire.