Les ablations par cathéter

L’ablation par cathéter des arythmies cardiaques est une procédure médicale minimement invasive utilisée pour traiter certains types d’arythmies, ou irrégularités du rythme cardiaque. Durant cette procédure, un cathéter fin et flexible est inséré dans une veine, généralement au niveau de l’aine, et guidé jusqu’au cœur. Des électrodes à l’extrémité du cathéter permettent de localiser précisément la zone du cœur générant l’arythmie. Une fois cette zone identifiée, elle est détruite (ou « ablatée ») en utilisant une des différentes formes d’énergie, comme la radiofréquence ou le froid. Cette technique vise à interrompre les signaux électriques anormaux dans le cœur pour restaurer un rythme cardiaque normal. L’ablation par cathéter ne signifie pas que l’on « enlève » quelque chose. Il ne s’agit pas d’une chirurgie cardiaque, la cage thoracique n’est pas ouverte. L’intervention est pratiquée par le cardiologue spécialisé en rythmologie interventionnelle. Les ablations par cathéter constituent désormais le traitement de référence pour la majorité des arythmies cardiaques.

Ces interventions complexes nécessitent des ressources importantes et sont typiquement réalisées dans notre centre.

Quel est le matériel utilisé ?

Dans cette technique on utilise des sondes qui sont capables d’enregistrer l’activité électrique cardiaque lorsqu’elles sont au contact des cavités cardiaques. Les sondes sont introduites par ponction des veines ou artères qui se situent dans le pli de l’aine. Il s’agit de sondes dont le diamètre fait quelques millimètres mais assez longues pour pouvoir atteindre le cœur en passant par le pli de l’aine. L’intervention se fait sous anesthésie locale ou générale selon le type d’ablation.

Comment ça fonctionne ?

L’objectif de l’ablation endocavitaire par cathéter est de détruire ou d’isoler les cellules cardiaques malades/anormales qui sont responsables des arythmies cardiaques. Le cardiologue/rythmologue interventionnel utilise les cathéters de cartographie pour reconstituer l’anatomie 3D du cœur du patient et déterminer précisément les circuits des arythmies et donc la cible à atteindre. Une fois la zone d’intérêt bien définie, on utilise différentes énergies, soit la chaleur (radiofréquence) ou le froid (cryoablation), pour éliminer ces cellules. Une nouvelle énergie plus récente « électroporation » est également utilisée dans certaines indications.

Dois-je être traité par un traitement médicamenteux ou par une intervention d’ablation ?

Il n’existe pas de réponse universelle à cette question. L’ablation par cathéter constitue désormais le traitement de référence pour la majorité des arythmies cardiaques, car elle est généralement associée à un meilleur succès à long terme et permet souvent d’éviter la prise régulière de médicalement

Néanmoins, le choix est différent pour chaque patient en fonction de sa pathologie et de son profil, et il est impossible de résumer la complexité d’un tel choix en quelques lignes. Les préférences personnelles des patients rentrent largement en compte dans la décision de s’orienter vers un traitement interventionnel ou médicamenteux

Ablation de la Fibrillation atriale

Quel est l'objectif de l'intervention ?

L’ablation vise à détruire/isoler les zones du cœur qui sont responsables de la fibrillation atriale directement à l’intérieur de l’oreillette. Les zones ciblées sont dans la majorité des cas les veines pulmonaires. Selon l’énergie choisie et l’extension des zones malades dans l’oreillette, il est possible de cibler d’autres zones si besoin.

Quelles sont les éventuelles complications ?

Les potentielles complications sont rares avec une équipe expérimentée.(<5%). Parmi les complications, la plus fréquente est l’hématome au niveau du point de ponction veineux fémoral (pli de l’aine). Plus rarement du liquide (inflammatoire ou passage de sang) peut se positionner autour du cœur constituant un épanchement péricardique, qui le plus souvent est régressif spontanément ou avec un traitement anti-inflammatoire. De façon exceptionnelle si l’épanchement est trop important il peut être nécessaire de l’évacuer avec un drain. Exceptionnellement un accident vasculaire cérébral peut survenir. Pour l’éviter un taux d’anticoagulation élevé (sang très fluide) est maintenu et surveillé en permanence durant toute la durée de la procédure. Selon la technique utilisée d’autres complications exceptionnelles existent : sténose des veines pulmonaire, paralysie diaphragmatique, gastroparésie.

Comment se déroule la procédure ?

Préparation : vous serez préparé pour la procédure, ce qui peut inclure le rasage de la zone d’accès et la pose d’une voie veineuse.
Anesthésie locale ou générale : une anesthésie locale est administrée à la zone d’accès +/- anesthésie générale selon le type de procédure.
Insertion des cathéters : les cathéters sont insérés dans les veines et guidés jusqu’au cœur sous contrôle échographique.
Cartographie et ablation : le cardiologue cartographie les zones responsables des arythmies et effectue l’ablation.
Surveillance : votre rythme cardiaque est surveillé pendant et après la procédure.
Sortie de l’hôpital : les procédures sont programmées, soit en hospitalisation classique (entrée la veille de l’intervention et sortie le lendemain habituellement) soit en ambulatoire (entrée le matin de l’intervention tôt et sortie en fin de journée).
Pendant la procédure il y a généralement au moins 2 médecins, le premier manipule les cathéters et le second analyse des signaux. Il y a également 2 infirmiers, un infirmier anesthésiste et un anesthésiste en cas de procédure nécessitant une anesthésie générale ou une sédation.

Cryothérapie

Le contrôle des symptômes dus à la fibrillation atriale se fait largement grâce à l’ablation par cathéter selon les recommandations scientifiques internationales ; et peut être proposée en première intention. Le patient doit suivre un traitement anticoagulant pour encadrer l’intervention.

L’ablation de fibrillation atriale par cryothérapie se fait par un cathéter en forme de ballonnet, qui est inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. Un gaz réfrigérant, le protoxyde d’azote, est délivré par ce cathéter à la base des veines pulmonaires. Leur abouchement dans l’oreillette gauche est l’origine des principaux foyers déclenchant la fibrillation atriale. Il s’agit d’une technologie qui permet l’isolement de la veine en une application, généralement de 4 min.

L’objectif est d’obtenir un isolement des veines pulmonaires, ce qui est vérifié par une exploration de la conduction entre les veines et l’oreillette. Elle est efficace pour environ 85% des formes de fibrillation atriale paroxystique et 60% des formes de fibrillation atriale persistante.

Radiofréquence

L’ablation de fibrillation atriale se fait par un cathéter de radiofréquence inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. L’énergie est délivrée à la base des veines pulmonaires dont l’abouchement dans l’oreillette gauche est l’origine des principaux foyers déclenchant la fibrillation atriale. Il s’agit d’une technologie point par point avec plusieurs applications de radiofréquence de quelques dizaines de secondes. Un contrôle anatomique avec reconstruction tridimensionnelle du cœur est rendu possible par un système de cartographie. Des cibles complémentaires peuvent être traitées dans les oreillettes gauche et droite pour les formes plus évoluées de fibrillation atriale : ligne sur le toit de l’oreillette gauche, de l’isthme mitral, de l’isthme cavotricuspide et zones de potentiels fragmentés.

L’objectif est d’obtenir un isolement des veines pulmonaires, et une validation du traitement des autres cibles le cas échéant, par une exploration de la conduction entre les veines et l’oreillette. Elle est efficace pour environ 85% des formes de fibrillation atriale paroxystique et 60% des formes de fibrillation atriale persistante.

Electroporation

Le contrôle des symptômes dus à la fibrillation atriale se fait largement grâce à l’ablation par cathéter selon les recommandations scientifiques internationales ; et peut être proposé en première intention. Le patient doit suivre un traitement anticoagulant pour encadrer l’intervention.

L’ablation de fibrillation atriale par électroporation se fait par un cathéter déflectable (forme de ballonnet et de fleur), qui est inséré dans l’oreillette gauche après abord vasculaire fémoral et ponction du septum interatrial. De brèves impulsions électriques sont délivrées à la base des veines pulmonaires. Leur abouchement dans l’oreillette gauche est l’origine des principaux foyers déclenchant la fibrillation atriale. Il s’agit d’une énergie qui permet de traiter spécifiquement les cellules du cœur en préservant les vaisseaux et structures adjacentes, et d’obtenir l’isolement de veine par une séquence de traitement.

Ablation chirurgicale

Un nouveau traitement est disponible sur le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière.

Il s’agit d’une intervention HYBRIDE d’ablation par radiofréquence CHIRURGICALE MINI-INVASIVE (vidéo-thoracoscopie) et de CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE percutanée par cathéter. Cette technique est destinée à la prise en charge des FA symptomatiques résistantes chez qui l’ablation par radiofréquence traditionnelle confère des résultats mitigés.

Le principe de cette technique hybride est d’utiliser les avantages de chaque technique (efficacité des lésions délivrées par les instruments de chirurgie, vérification du résultat final et complément de lésions de radiofréquence avec l’utilisation d’un système de cartographie 3D pour le second temps opératoire) afin d’améliorer les résultats à long terme de l’ablation de FA persistante ou résistante, mais également d’exercer un rôle protecteur vis-à-vis du risque d’AVC en utilisant une technique de ligature de l’auricule gauche par l’extérieur du cœur (à l’aide d’un clip ATRICURE®). Le taux de succès attendu est supérieur à 70% à 5 ans (1,2), contre 30% à 5 ans pour une seule procédure d’ablation percutanée par cathéter et moins 49-60% après des interventions multiples par cathéter(3).

Ablation des tachycardies supraventriculaires

Ablation du flutter

Avant l’intervention :

En fonction des patients, une anticoagulation sera introduite depuis au moins 3 semaines, afin d’éliminer le risque de caillot dans l’oreillette. Dans le cas contraire une imagerie pourra être réalisée.

Dans notre service, l’ablation du flutter peut se faire en ambulatoire (hospitalisation de jour) ou en hospitalisation conventionnelle.

Pendant l’intervention :

La ponction veineuse fémorale droite est réalisée sous anesthésie locale. Puis deux cathéters sont montés dans les cavités cardiaques. La montée et le positionnement des deux sondes est réalisée sous contrôle scopique et des signaux enregistrés par le bout des cathéters. Une fois positionné sur l’isthme cavo tricuspide et le diagnostic de flutter commun certain, des tirs de radiofréquences seront réalisées.

Une sédation légère ainsi qu’une analgésie par voie intraveineuse est réalisée car il fréquent de ressentir une gêne au niveau du thorax, du dos, d’épaule ou de l’omoplate droite.

La durée de l’intervention dépend de l’anatomie de l’isthme, parfois court ou long, lisse ou bosselé, et est de 30 à 45 min

En fin d’intervention un pansement compressif est fait au point de ponction d’une durée minimale de 6h voir jusqu’au lendemain.

Après l’intervention :

La position stricte allongée est requise pour un minimum de 6h. Une sortie pourra être programmée le soir même ou le lendemain en fonction de l’évaluation de votre praticien. Il est demandé d’éviter les marches prolongées pendant quelques jours pour la bonne cicatrisation du point de ponction fémoral. La course à pied et le vélo sont théoriquement déconseillés pendant 1 mois, à évaluer au cas par cas en fonction de la cicatrisation de votre veine.

Le traitement anti coagulant sera maintenu un minimum de 1 à 2 mois, et peut être poursuivi en fonction du risque d’AVC.

Un suivi annuel auprès d’un cardiologue est préconisé, notamment en raison du risque élevé d’apparition de fibrillation atriale (lien vers la partie correspondante).

L’ablation du flutter commun est une des interventions les plus fréquemment pratiquées pour plusieurs raisons :

Ce trouble du rythme s’accompagne très fréquemment de symptômes de type palpitations, essoufflement, fatigue, malaises.
La fréquence cardiaque est très souvent augmentée (classiquement à 150 bpm, plus rarement <100 bpm).
Faible efficacité des traitements anti arythmiques sur ce trouble du rythme.
Simplicité de la procédure : la technique a peu changé depuis les années 90. Le but est de réaliser un « bloc » au sein de l’isthme cavotricuspide, situé dans l’oreillette droite. L’accès est simple après ponction de la veine fémorale à cet isthme. L’isolation électrique par brulure (radiofréquence) de cette région casse le circuit et l’arythmie s’arrête.
Efficacité importante, de l’ordre de 95%.

Complications rares, dominées par les complications du point de ponction veineux fémorale droit (hématome essentiellement), nettement diminuées depuis la ponction systématique sous contrôle échographiques. Les complications de type hémopericarde ou tamponnade sont exceptionnelles.

Le flutter commun est une arythmie fréquente dont l’origine est l’oreillette droite. L’activité électrique du cœur n’est plus dictée par le nœud sinusal (chef d’orchestre habituel de l’activité cardiaque), au sommet de l’oreillette droite, mais par un circuit électrique rapide (vers 250-300 battements par minute (bpm)), tournant autour de cette oreillette et passant par un couloir situé entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide : l’isthme cavo-tricuspide.

Les causes sont variables :

sur cœur sain, sans facteur de risque
ou dans un même contexte prédisposant: hypertension artérielle, obésité, surpoids, sédentarité, éthylisme chronique, cardiopathie.

Les tachycardies nodales

L’ablation par cathéter de la voie lente (par radiofréquence ou cryoablation) est une procédure invasive de rythmologie interventionnelle (pas de chirurgie cardiaque pour cette procédure) qui donne d’excellents résultats avec un taux de succès supérieur à 95% (absence de récidive de tachycardie).

Le cathéter d’ablation est introduit par ponction de la veine fémorale puis est remonté dans les cavités cardiaques. On le place ensuite sur la voie lente qui est alors brûlée.

Le bénéfice attendu est l’absence de récidive des crises puisque en cas de succès, la voie lente est détruite définitivement.

L’ablation par cathéter est proposée aux patients qui présentent des effets indésirables ou des contre-indications aux médicaments, aux patients qui récidivent sous traitement ou bien à ceux qui ne souhaitent pas prendre de traitement médicamenteux.

Complications potentielles :

Les complications sont rares (<1%) : il s’agit majoritairement de complications au niveau du point de ponction veineux à type d’hématome, exceptionnellement épanchement péricardique ou bloc auriculo-ventriculaire complet.

En cas de lésion de la voie rapide et de bloc auriculo-ventriculaire, l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) peut alors être nécessaire.

Ablation de tachycardie réciproque

Qu’est-ce que le syndrome de Wolff-Parkinson-White ?

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est une cause de tachycardie liée à la présence d’une voie accessoire appelée faisceau de Kent.

Normalement le seul passage électrique qui existe entre les oreillettes cardiaques (en haut sur le schéma) et les ventricules cardiaques (en bas sur le schéma) est situé au niveau du nœud atrio-ventriculaire (NAV entouré en vers sur le schéma).

Parfois un autre passage électrique est possible entre les oreillettes et les ventricules c’est ce que l’on appelle une voie accessoire (VA en rouge sur le schéma).

En présence d’une voie accessoire, il peut se former un circuit électrique sous forme d’une boucle avec 2 trajets possibles :

Descente de l’influx électrique des oreillettes vers les ventricules par le nœud atrio-ventriculaire et remontée par le faisceau de Kent
Descente de l’influx électrique des oreillettes vers les ventricules par le faisceau de Kent et remontée par le nœud atrio-ventriculaire.

Quels sont les symptômes ?

La plupart des patients porteurs d’un faisceau de Kent sont asymptomatiques, sa découverte étant fortuite sur un ECG. Lorsque des crises de tachycardie y sont associées, on parle de syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les crises peuvent être ressenties de façon différentes : elles sont généralement paroxystiques, de durée variable (quelques secondes à plusieurs heures), avec classiquement un début et une fin brutale, associées à des palpitations rapides et régulières, des douleurs thoraciques, de l’essoufflement, des sensations de malaise pouvant aller jusqu’à la perte de connaissance. Certaines voies accessoires sont dangereuses car dans certaines conditions peuvent se compliquer de fréquences cardiaques très rapides.

Comment diagnostiquer une voie accessoire ?

Lorsque la voie accessoire est visible sur l’électrocardiogramme, le diagnostic est posé. Il convient d’évaluer la dangerosité de la voie accessoire généralement par une exploration électrophysiologique. Parfois, la voie accessoire n’est pas visible à l’électrocardiogramme (on parle de Kent caché) mais il est possible de la mettre en évidence lors d’une exploration électrophysiologique.

Quelle est la prise en charge d’une voie accessoire ?

Il faut distinguer le traitement des crises de tachycardie et le traitement qui vise à éviter les récidives des crises.

Traitement de la crise :

Plusieurs manœuvres (dites manœuvres vagales) sont connues pour arrêter les crises mais elles ne sont pas toujours efficaces : boire un grand verre d’eau très froide, le massage des sinus carotidiens, la manœuvre de Valsalva (effort d’expiration forcée à glotte fermée).
Lorsque les manœuvres ont échoué, un traitement médicamenteux peut être administré par voie intraveineuse sous surveillance médicale.

Traitement visant à éviter l’apparition de la crise :

Un traitement médical antiarythmique si la voie accessoire n’est pas dangereuse (dont l’efficacité est d’environ 50 %)
Une ablation par cathéter du faisceau de Kent (efficacité ≥ 95 %) si la voie accessoire est dangereuse ou si le patient préfère cette option

L’ablation de la voie accessoire

Quel est l’objectif de l’intervention ?

L’objectif est de détruire la voie accessoire, le plus souvent en la brûlant (radiofréquence) parfois en appliquant du froid (cryoablation) dans certaines localisations spécifiques.

Comment se déroule l’intervention ?

Une fois installé sur la table d’examen, les infirmières équipent le patient des électrodes et systèmes de surveillance nécessaires au bon déroulement de l’examen. La procédure se déroule le plus souvent sous anesthésie locale +/- sédation, parfois sous anesthésie générale. Les cathéters de mapping et d’ablation sont introduits dans la veine fémorale (pli de l’aine) sous contrôle échographique pour pouvoir accéder au cœur. Après réalisation d’une cartographie précise des cavités cardiaques, nous pouvons déterminer précisément la zone où se situe la voie accessoire et l’ablation est alors effectuée. La durée de la procédure est variable selon la complexité de la localisation de la voie accessoire. Après l’examen, un pansement compressif est mis en place au pli de l’aine au niveau du point de ponction, pour éviter les saignements. La procédure peut être réalisée en hospitalisation classique (entrée la veille de l’intervention et sortie le lendemain de l’intervention soit 2 nuits à l’hôpital) ou en ambulatoire (entrée le matin de l’intervention très tôt et sortie en fin d’après-midi).

Quelles sont les complications potentielles ?

Les complications sont très rares : hématome au point de ponction, épanchement péricardique. Exceptionnellement, si la voie accessoire est située très proche des voies de conductions normales et que les voies de conductions sont touchées pendant l’ablation, la pose d’un stimulateur cardiaque définitif peut être nécessaire.

Ablation de TV (tachycardie ventriculaire)

Qu’est-ce que l’ablation de tachycardie ventriculaire ?

L’ablation de tachycardie ventriculaire est une procédure de rythmologie interventionnelle pendant laquelle on détruit les cellules cardiaques anormales qui sont responsables d’arythmies ventriculaires.

Comment se déroule cette procédure ?

L’objectif de l’ablation de tachycardie ventriculaire est d’identifier et d’éliminer les zones spécifiques du cœur responsables des arythmies. La procédure est réalisée par un cardiologue/rythmologue interventionnel spécialisé dans l’électrophysiologie cardiaque.

L’intervention se décompose en plusieurs étapes :

Préparation : le patient est préparé pour la procédure, ce qui peut inclure un jeûne pendant la nuit.
Anesthésie locale : une anesthésie le plus souvent locale est administrée à la zone de ponction, au moment des tirs on réalise une sédation pour le confort du patient. Certaines procédures doivent se réaliser sous anesthésie générale.
Cartographie du cœur : le cardiologue insère des cathéters dans la veine ou l’artère au pli de l’aine et passe par les vaisseaux sanguins pour rejoindre le cœur. Les cathéters enregistrent l’activité électrique cardiaque et permettent de reconstituer une carte 3D des cavités cardiaques et de définir les zones du cœur anormales responsables des arythmies ventriculaires.
Ablation des zones anormales : une fois que les zones responsables des arythmies sont identifiées, le cardiologue applique de l’énergie, généralement sous forme de chaleur (radiofréquence) pour détruire les zones malades.
Surveillance : le rythme cardiaque est surveillé pendant et après la procédure. A la suite de la procédure, un pansement compressif est mis en place pour éviter un saignement au niveau du point de ponction du pli de l’aine.