Les arythmies cardiaques

La fibrillation atriale

La fibrillation atriale (FA) est une arythmie cardiaque et une maladie des oreillettes cardiaques. Normalement, l’activité électrique cardiaque est rythmée par le nœud sinusal, situé dans l’oreillette droite. Il envoie un influx électrique qui se propage au reste du cœur et déclenche la contraction des cavités cardiaques.

Lorsque les oreillettes sont en fibrillation, l’activité électrique des oreillettes est complètement anarchique avec une fréquence très rapide, le rythme cardiaque et les battements du cœur sont généralement rapides et irréguliers.

Est-ce une maladie fréquente ?

Il s’agit du trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, la fibrillation atriale (communément appelée arythmie). En France 1 à 2 % de la population sont touchés. Elle devient plus fréquente avec l’âge, rare avant 50 ans elle touche 10% de la population après 80 ans.

Quelles sont les causes de cette arythmie ?

La première cause de FA est l’hypertension artérielle.

Mais il existe de nombreux facteurs de risque de la FA : l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, la coronaropathie, le syndrome d’apnée du sommeil, l’obésité, le diabète, l’hyperthyroïdie, les embolies pulmonaires, l’insuffisance rénale chronique, la sédentarité, la consommation d’alcool ou de drogue et le tabagisme.

Quels en sont les symptômes ?

Les symptômes sont très variables, certains patients ne ressentent absolument pas cette arythmie, d’autres sont très invalidés dès qu’ils font un accès de FA même bref.

Les symptômes possibles sont : palpitation, fatigue, essoufflement, vertige, plus rarement douleur thoracique, lipothymie, syncope.

Comment diagnostique-t-on la FA ?

Pour poser le diagnostic de FA, il faut un enregistrement de l’activité électrique cardiaque, généralement sur un électrocardiogramme, ou sur un enregistrement plus long (Holter ECG 24 ou 48h ou de longue durée). D’autres outils plus récents, comme par exemple certaines montres connectées permettent également de faire le diagnostic, on peut également poser le diagnostic sur les mémoires de pacemaker ou de défibrillateur.

Quelles sont les complications potentielles ?

L’accident vasculaire cérébral est la principale complication de la fibrillation atriale.

Lorsque l’oreillette est en FA, la contraction est altérée et le sang n’est pas bien éjecté, il a tendance à stagner dans l’oreillette et à favoriser la formation de caillots sanguins.

Il y a un risque que ces caillots soient éjectés du cœur et bouchent une artère cérébrale (donnant un AVC) ou une autre artère du corps.

La FA peut également conduire à de l’insuffisance cardiaque, lorsque le cœur n’est plus capable d’assurer pleinement son travail de pompe.

Quelle est la prise en charge de la fibrillation atriale ?

On distingue plusieurs versants dans la prise en charge de la FA.

Prise en charge du risque d’AVC : Généralement (selon le risque évaluer) un traitement anticoagulant est introduit sur le long terme pour fluidifier le sang et éviter l’AVC.

Contrôle du rythme cardiaque ou de la fréquence cardiaque : Idéalement les médecins souhaitent restaurer le rythme cardiaque normal (sinusal), pour ceci ils disposent de plusieurs techniques, soit le traitement médical (cardioversion médicamenteuse), soit le traitement électrique par choc électrique externe (cardioversion électrique, qui se déroule lors d’une très brève anesthésie générale, un courant électrique de 200J classiquement va traverser le cœur et resynchroniser les cellules cardiaques), soit l’ablation par cathéter.

Pour maintenir le rythme cardiaque normal, on utilise soit des traitements médicamenteux soit les stratégies d’ablation par cathéter soit une combinaison des 2 techniques.

Lorsque le retour ou le maintien en rythme normal n’est pas possible, on décide parfois de proposer d’accepter la fibrillation atriale et simplement de contrôler la fréquence cardiaque.

Flutter et tachycardie atriale

Flutter commun

Le flutter commun est une arythmie fréquente dont l’origine est l’oreillette droite. L’activité électrique du cœur n’est plus dictée par le nœud sinusal (chef d’orchestre habituel de l’activité cardiaque) au sommet de l’oreillette droite, mais par un circuit électrique rapide (vers 250-300 battements par minute (bpm)), tournant autour de cette oreillette et passant par un couloir situé entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide : l’isthme cavo-tricuspide.

Son diagnostic est simple. L’aspect à l’électrocardiogramme est caractéristique, avec un aspect de toit d’usine ou dents de scie.

Les causes sont variables :

sur cœur sain, sans facteur de risque
ou dans un même contexte prédisposant: hypertension artérielle, obésité, surpoids, sédentarité, éthylisme chronique, cardiopathie.

Le flutter commun peut précéder ou suivre l’apparition de la fibrillation atriale, une autre arythmie atriale fréquente, compte tenu des facteurs de risque communs.

Les conséquences cardiovasculaires sont liées à cette cadence rapide dans les oreillettes :

Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) rejoint celui de la fibrillation atriale et un traitement anticoagulant sera introduit dans la majorité des cas pour prévenir l’AVC.
Les symptômes de type palpitations, essoufflement, fatigue, malaises peuvent être liés à la tachycardie (fréquence cardiaque > 100 bpm), voir à l’irrégularité du rythme ou l’insuffisance cardiaque.

La prise en charge comprend différent points :

Evaluation du risque d’AVC et introduction d’un traitement anticoagulant en fonction.
Recherche d’une cardiopathie par échographie cardiaque
Prise en charge des possibles facteurs favorisants sus-cités.
Arrêter l’arythmie, soit par ablation (chapitre dédié), soit par un choc électrique externe suivi d’une ablation. Les traitements anti arythmiques sont peu efficaces pour éviter la récidive mettant l’ablation au cœur de la prise en charge. Dans l’intervalle, des traitements pour ralentir le cœur peuvent être utilisés.

Ablation du flutter commun

L’ablation du flutter commun est une des interventions les plus fréquemment pratiquées pour plusieurs raisons :

Ce trouble du rythme s’accompagne très fréquemment de symptômes de type palpitations, essoufflement, fatigue, malaises.
La fréquence cardiaque est très souvent augmentée (classiquement à 150 bpm, plus rarement <100 bpm).
Faible efficacité des traitements anti arythmiques sur ce trouble du rythme.
Simplicité de la procédure : la technique a peu changé depuis les années 90. Le but est de réaliser un « bloc » au sein de l’isthme cavotricuspide, situé dans l’oreillette droite. L’accès est simple après ponction de la veine fémorale à cet isthme. L’isolation électrique par brulure (radiofréquence) de cette région casse le circuit et l’arythmie s’arrête.
Efficacité importante, de l’ordre de 95%.

Complications rares, dominées par les complications du point de ponction veineux fémorale droit (hématome essentiellement), nettement diminuées depuis la ponction systématique sous contrôle échographiques. Les complications de type hémopericarde ou tamponnade sont exceptionnelles.

Avant l’intervention

En fonction des patients, une anticoagulation sera introduite depuis au moins 3 semaines, afin d’éliminer le risque de caillot dans l’oreillette. Dans le cas contraire une imagerie pourra être réalisée.

Dans notre service, l’ablation du flutter peut se faire en ambulatoire (hospitalisation de jour) ou en hospitalisation conventionnelle.

Pendant l’intervention

La position stricte allongée est requise pour un minimum de 6h. Une sortie pourra être programmée le soir même ou le lendemain en fonction de l’évaluation de votre praticien. Il est demandé d’éviter les marches prolongées pendant quelques jours pour la bonne cicatrisation du point de ponction fémoral. La course à pied et le vélo sont théoriquement déconseillés pendant 1 mois, à évaluer au cas par cas en fonction de la cicatrisation de votre veine. Le traitement anti coagulant sera maintenu un minimum de 1 à 2 mois, et peut être poursuivi en fonction du risque d’AVC. Un suivi annuel auprès d’un cardiologue est préconisé, notamment en raison du risque élevé d’apparition de fibrillation atriale (lien vers la partie correspondante).

Après l'intervention

Le traitement anti coagulant sera maintenu un minimum de 1 à 2 mois, et peut être poursuivi en fonction du risque d’AVC.

Un suivi annuel auprès d’un cardiologue est préconisé, notamment en raison du risque élevé d’apparition de fibrillation atriale.

Les tachycardies nodales

En situation normale, pour chaque contraction du muscle cardiaque, l’activité électrique cardiaque prend son origine dans le nœud sinusal (pacemaker naturel du cœur). Elle se propage ensuite dans l’oreillette, traverse la jonction entre les oreillettes et les ventricules (nœud atrio-ventriculaire) puis descend dans les ventricules via une voie de conduction rapide entraînant donc une contraction séquentielle des oreillettes puis des ventricules.

Les tachycardies nodales sont liées à la coexistence d’une voie de conduction lente (représentée par la flèche en zig-zag sur le second schéma) et d’une voie de conduction rapide situées au niveau de la jonction entre les oreillettes et les ventricules cardiaques (nœud atrio-ventriculaire).

En présence d’une voie de conduction lente supplémentaire, il peut alors se former une boucle électrique (circuit de réentrée atrio-nodale) entre les 2 voies de conduction. Cette boucle électrique permet de faire descendre l’influx électrique dans les ventricules mais également de le faire remonter vers les oreillettes avec une activation/contraction quasi-simultanée et rapide des oreillettes et des ventricules cardiaques.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes correspondants sont le plus souvent des crises de palpitations qui peuvent durer de quelques secondes à plusieurs heures (classiquement avec début et fin brutal).

Classiquement les symptômes débutent chez l’adulte jeune ou à l’adolescence, plus souvent chez la femme.

Ces palpitations peuvent parfois s’accompagner de malaise, vertige, perte de connaissance ou douleur thoracique.

Certains facteurs favorisent la survenue des crises comme la consommation d’alcool ou de caféine.

Quels sont les traitement pendant la crise ?

Les crises peuvent parfois être stoppées par les manœuvres dites « vagales » (exercices respiratoires, effort à glotte fermée), par le massage du sinus carotidien ou par la prise de boisson froide.

En cas d’échec de ses manœuvres, l’utilisation d’un traitement par voie orale ou par voie veineuse permet de stopper la crise.

Quelle est la prévention de la récidive des crises ?

Le traitement médical des tachycardie nodales repose sur des médicaments qui vont venir bloquer le nœud atrio-ventriculaire afin de freiner la conduction dans ces voies de conduction et d’arrêter la tachycardie. Ils peuvent donc stopper complètement les crises, ou bien en diminuer la fréquence, l’intensité et la durée. Il s’agit donc d’un traitement suspensif, à prendre quotidiennement au long cours ou bien uniquement en cas de crise.

Cependant leur efficacité n’est que de 30 à 60%, peut présenter des effets indésirables et certaines tachycardies nodales récidivent malgré le traitement médical bien conduit.

Le syndrôme de Wolf Parkinson White

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) est le plus fréquent des syndromes de préexcitation ventriculaire. Ils sont importants en raison de leur association avec des tachycardies paroxystiques qui peuvent entraîner des complications cardiovasculaires graves et une mort subite. Le syndrome WPW a été décrit pour la première fois par les Drs Wolff, Parkinson et White en 1930. Le syndrome WPW est une anomalie congénitale qui peut entraîner une tachycardie supraventriculaire (TSV) qui utilise une voie accessoire auriculo-ventriculaire (AV). La voie accessoire peut également permettre la conduction pendant d’autres arythmies supraventriculaires, telles que la fibrillation auriculaire ou le flutter. La majorité des patients présentant des résultats ECG de préexcitation ne développent pas de tachyarythmies.

Le schéma résulte de la fusion de la préexcitation ventriculaire par la voie accessoire et de la conduction électrique normale par le nœud AV

Quelles sont les causes ?

Une voie accessoire est d’origine congénitale c’est-à-dire présente depuis la naissance. Elle peut être associée à des cardiopathies diverses (anomalie d’Ebstein, prolapsus de la valve mitrale, cardiomyopathie hypertrophique).

Épidémiologie

Le syndrome WPW est relativement courant et touche 1 à 3 personnes pour 1 000 habitants. Chez les adultes, il est plus fréquent chez les hommes. Le syndrome WPW se retrouve à tous les âges, bien qu’il soit plus fréquent chez les jeunes personnes auparavant en bonne santé. La prévalence diminue avec l’âge en raison de la perte de préexcitation.

Présentation

La TSV (tachycardie supraventriculaire) dans le syndrome de WPW peut commencer dans l’enfance ou apparaître cliniquement qu’à l’âge moyen. Certains patients sont asymptomatiques et l’anomalie peut être détectée sur un ECG réalisé dans le cadre d’une visite du travail par exemple. D’autres sont symptomatiques principalement de palpitations, mais aussi parfois avec des étourdissements ou syncope (perte de connaissance). La tachycardie qui produit des symptômes peut être une TSV, une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire.

Quels sont les éléments de diagnostic ?

ECG

Les anomalies ECG classiques du syndrome WPW comprennent un intervalle PR* court (moins de 120 ms), un complexe QRS prolongé de plus de 120 ms avec un début empâté produisant une onde delta dans la première partie du QRS et des modifications secondaires de l’onde ST-T

* Intervalle PR = temps que met l’onde de dépolarisation pour traverser l’oreillette et le nœud auriculo-ventriculaire.

L’impulsion électrique dans la voie accessoire peut aussi se déplacer à la même vitesse que le long du système normal : dans ce cas, il n’y a pas de préexcitation visible et l’ECG est normal. On parle de voie accessoire latente.

Tachycardie de réentrée AV ou tachycardie jonctionnelle réciproque

Le syndrome de WPW est souvent responsable de tachycardies correspondant à des circuits de réentrées, avec une descente par les voies physiologiques et une remontée par la voie accessoire.

Exemple d’ECG en cours de tachycardie liée à un syndrome de WPW

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White peut aussi se révéler par des pertes de connaissance ou malaises précédés de palpitations, liés à une arythmie à l’étage atrial qui se conduit très rapidement aux ventricules via la voie accessoire : on parle de Super-Wolff, et il fait toute la dangerosité du syndrome de Wolff-Parkinson-White.

Quels sont les autres éléments de diagnostic ?

Dans le cadre de bilan de palpitations, il est souvent réalisé des examens complémentaires non invasifs (Holter-ECG 24h, épreuve d’effort) ou invasifs (exploration électrophysiologique, implantation de Holter implantable).

Quelles sont les modalités de prise en charge ?

Les arythmies peuvent être traitées à l’aide de médicaments ou grâce à des manœuvres vagales (qui stimulent le nerf vague et entraînent le blocage des voies de conduction physiologique et donc l’arrêt des tachycardies) : il s’agit, entre autres, de tousser, de se boucher le nez et de pousser comme lorsque l’on va à selle, de masser une partie précise du cou.

Après la découverte d’un syndrome de WPW, une exploration électrophysiologique est obligatoire pour déterminer la localisation de la voie accessoire et ses propriétés électriques ; si la voie accessoire conduit trop rapidement, on parle de voie accessoire « maligne » et l’ablation est obligatoire même chez les patients asymptomatiques.

Cette intervention se fait sous anesthésie locale, avec risques faibles limités principalement par le risque d’hématome de point de ponction.

Les tachycardies ventriculaires

Les tachycardies ventriculaires sur cœur sain

Qu'est-ce qu'une tachycardie ventriculaire ?

Une tachycardie ventriculaire est une arythmie cardiaque caractérisée par un rythme cardiaque anormalement rapide et régulier, dont l’origine est située dans les ventricules du cœur.

Contrairement aux tachycardies dites « supraventriculaires », qui débutent dans les cavités supérieures du cœur, les tachycardies ventriculaires se produisent dans les cavités inférieures (les ventricules).

Elles sont généralement plus graves que les tachycardies supraventriculaires car peuvent être moins bien tolérées et occasionnent plus souvent des lipothymies ou syncopes (pertes de connaissance brèves et brutales).

Quelles sont les causes des tachycardies ventriculaires ?

Les tachycardies ventriculaires peuvent être déclenchées par divers facteurs, notamment :

• Maladies cardiaques sous-jacentes : Les maladies du muscle cardiaque ou les cicatrices cardiaques après un infarctus du myocarde ou d’autres affections cardiaques (myocardites), peuvent favoriser la survenue de tachycardies ventriculaires.

• Déséquilibres électrolytiques : Les niveaux anormaux d’électrolytes (comme le potassium ou le magnésium) dans le sang peuvent affecter le rythme cardiaque.

• Troubles héréditaires : Certaines personnes sont génétiquement prédisposées à développer des arythmies ventriculaires.

• Médicaments : Certains médicaments peuvent favoriser les tachycardies ventriculaires.

Quels sont les symptômes des tachycardies ventriculaires ?

Les symptômes des tachycardies ventriculaires peuvent varier, mais ils comprennent souvent :

Palpitations : sensation de battements cardiaques rapides et/ou forts
Vertiges ou perte de connaissance
Douleur à la poitrine
Essoufflement
Insuffisance cardiaque
Mort subite

Comment diagnostique-t-on les tachycardies ventriculaires ?

Le diagnostic des tachycardies ventriculaires repose sur l’électrocardiogramme réalisé au moment de la tachycardie.

Les tachycardies ventriculaires peuvent survenir sur cœur sain ou sur un cœur malade. Devant une tachycardie ventriculaire, le médecin réalise donc un bilan pour trouver une maladie cardiaque sous-jacente.

Les examens généralement réalisés sont : une coronarographie pour vérifier l’état des artères du cœur, une échographie cardiaque et une IRM cardiaque pour voir la morphologie du cœur.

Quelle est la prise en charge des tachycardies ventriculaires ?

La prise en charge des tachycardies ventriculaires dépend de leur gravité et de la cause sous-jacente. Les options de traitement peuvent inclure :

Médicaments : des médicaments antiarythmiques peuvent être prescrits pour contrôler le rythme cardiaque.
Implantation d’un défibrillateur cardiaque : un défibrillateur peut être implanté pour protéger le patient d’un risque de mort subite par arythmie ventriculaire rapide.
Ablation par cathéter : une procédure d’ablation par cathéter peut être proposée pour détruire les cellules cardiaques responsables des arythmies.