Un pacemaker, ou stimulateur cardiaque, est un petit dispositif médical implanté sous la peau, généralement dans la région pré-pectorale, juste sous la clavicule. Il est conçu pour surveiller en continu le rythme cardiaque et, le cas échéant, envoyer de faibles impulsions électriques pour stimuler le cœur afin qu’il se contracte.
Les prothèses cardiaques implantables
Implantation d’un stimulateur cardiaque simple ou double ou triple chambre
Qu'est-ce qu'un Pacemaker ?
Pourquoi implanter un Pacemaker ?
L’implantation d’un pacemaker est généralement recommandée pour les personnes qui présentent des troubles de conduction cardiaque, avec une fréquence cardiaque trop lente.
Comment se déroule l'implantation d'un Pacemaker ?
La procédure d’implantation d’un pacemaker est effectuée au bloc opératoire. Elle se déroule en différentes étapes :
- Anesthésie locale : La zone d’incision est endormie avec une anesthésie locale pour minimiser l’inconfort. Une sédation avec un anesthésiste est parfois associée, il n’y a pas d’anesthésie générale.
- Incision : une petite incision est faite sous la clavicule pour insérer les sondes et le boîtier du pacemaker qui sera lui situé sous la peau.
- Placement des sondes : les sondes sont guidées jusqu’au cœur et fixées à la paroi cardiaque.
- Connexion au générateur : les sondes sont reliées au générateur de pacemaker, qui est inséré sous la peau.
- Test et programmation : une fois tout en place, le pacemaker est testé pour s’assurer qu’il fonctionne correctement. Il est ensuite programmé pour répondre aux besoins spécifiques du patient.
- Fermeture de l’incision : l’incision est refermée avec des sutures ou de la colle biologique.
- Un pansement compressif peut être mis en place en fin d’intervention en cas de risque de saignement.
- Surveillance : le patient est surveillé pendant une courte période pour s’assurer qu’il n’y a pas de déplacement de sondes.
Combien de sondes sont implantées et pourquoi ?
Le plus souvent deux sondes sont implantées, une située dans le ventricule droit, l’autre située dans l’oreillette droite.
En cas d’arythmie atriale cardiaque permanente un pacemaker avec une seule sonde dans le ventricule droit.
Dans certains cas une troisième sonde peut être mise en place (en cas de dysfonction cardiaque avec altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche et de désynchronisation entre la contraction de la partie droite et de la partie gauche du cœur) dans le but de resynchroniser la contraction de la partie droite et de la partie gauche du cœur.
Complications potentielles
Les complications péri-opératoires restent rares (moins de 5%) avec un risque d’hématome de loge, de pneumothorax (décollement du poumon), d’épanchement péricardique.
Les complications à moyen et long terme sont représentées par le déplacement de sonde/dysfonctionnement de sonde, et le risque d’infection.
S’ajoute un risque de stimulation phrénique (ressentie par le patient comme un hoquet) en cas de mise en place d’une sonde de stimulation gauche pour resynchronisation.
Suivi du pacemaker
Une consultation a lieu en présentiel avec le rythmologue généralement dans les 3 mois suivant l’implantation pour s’assurer de la bonne cicatrisation, et du bon fonctionnement du défibrillateur.
Puis un suivi une fois tous les 12 mois est classiquement assuré.
Un suivi en télécardiologie est parfois proposé en complément.
Après implantation, un petit carnet de pacemaker sera remis au patient, indiquant notamment la marque du défibrillateur et des sondes, que vous devrez impérativement garder avec vous.
Stimulateur sans-sonde (MICRA)
Les stimulateurs cardiaques sans sonde sont apparus au début des années 2010. Ils ont l’avantage de réduire les complications liées aux sondes de pacemakers et à la loge du boîtier. Ces complications peuvent survenir lors de l’intervention d’implantation initiale (pneumothorax), à court ou moyen terme (déplacement de sonde, épanchement péricardique, infection de loge de pacemaker) ou à plus long terme chez les patients implantés depuis plusieurs dizaines d’années (fracture de sondes, occlusion du réseau veineux dans lequel chemine les sondes, plus grande susceptibilité aux infections cardiaques).
Tous les patients ne sont pas éligibles à l’implantation d’un stimulateur sans sonde. En effet, à l’heure actuelle celle-ci est réservée aux patients nécessitant un stimulateur ventriculaire uniquement, car le système n’assure pas de synchronisation entre les oreillettes et les ventricules. De plus, ils sont inadaptés en cas d’insuffisance cardiaque avec fonction ventriculaire altérée et bloc de branche (indication de resynchronisation). Ils sont préférentiellement utilisés dans certains cas particuliers (patients à haut risque infectieux, réseau veineux ne permettant pas le passage de sondes de pacemaker …).
Des études sont actuellement en cours pour valider l’efficacité de nouveaux modèles de pacemakers sans sonde fonctionnant comme des pacemakers doubles chambres, permettant ainsi de préserver une synchronisation entre les oreillettes et les ventricules.
Défibrillateur endocavitaire
Indications du défibrillateur
Le défibrillateur est proposé aux patients qui ont présenté un arrêt cardiaque, un épisode d’arythmie ventriculaire (tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire), on parle alors de prévention secondaire, ou bien aux patients qui présentent un risque important d’arythmie ventriculaire, on parle alors de prévention primaire.
Principe de fonctionnement et rôle du défibrillateur
Le défibrillateur est un dispositif médical complexe dont les algorithmes permettent la détection et le traitement des arythmies ventriculaires.
Il existe 2 types de défibrillateurs
-Le défibrillateur endocavitaire, dont les sondes sont fixées à l’intérieur des cavités cardiaques, le boîtier étant situé sous la peau entre l’épaule et le pectoral.
-Le défibrillateur sous-cutané, dont la sonde est située entre le sternum et la peau, le boîtier étant localisé sous la peau sur le côté du thorax vers le muscle grand dorsal (voir page spécifique sur le défibrillateur sous-cutané).
Le défibrillateur endocavitaire est composé d’un boîtier qui contient la batterie, le condensateur et le système électronique assurant le fonctionnement des algorithmes. Ce boîtier est relié à une ou plusieurs sondes endocavitaires qui sont fixées à l’intérieur des cavités cardiaques.
Le principe de traitement des arythmies est soit de stimuler le cœur plus rapidement que l’arythmie ventriculaire ou bien de délivrer un choc électrique interne qui permet de stopper l’arythmie et de restaurer le rythme cardiaque normal.
(Le défibrillateur endocavitaire possède également une fonction de stimulateur cardiaque, similaire à celle d’un pacemaker)
L’implantation du défibrillateur
L’implantation du défibrillateur endocavitaire est réalisée sous anesthésie locale +/- sédation au bloc opératoire.
L’incision est effectuée en regard du sillon delto-pectoral ce qui permet l’accès à l’abord veineux (céphalique, axillaire ou sous-clavier) et de mettre en place le boîtier dans sa loge généralement pré-pectorale sous-cutanée.
Un pansement compressif peut être mis en place en fin d’intervention en cas de risque de saignement.
Complication potentielles
Les complications péri-opératoires restent rares (de l’ordre de 1%) avec un risque d’hématome de loge, de pneumothorax (décollement du poumon), d’épanchement péricardique.
Les complications à moyen et long terme sont représentées par le déplacement de sonde/dysfonctionnement de sonde, le risque d’infection et d’éventuels chocs inappropriés.
Suivi du défibrillateur
Une consultation a lieu en présentiel avec le rythmologue dans les 3 mois suivant l’implantation pour s’assurer de la bonne cicatrisation, et du bon fonctionnement du défibrillateur.
Puis un suivi une fois tous les 6 à 12 mois est classiquement assuré.
Un suivi en télécardiologie est parfois proposé en complément.
Après implantation, un petit carnet de défibrillateur vous sera remis, indiquant notamment la marque du défibrillateur et des sondes, que vous devrez impérativement garder avec vous.
Le défibrillateur sous-cutané
Un défibrillateur automatique implantable (DAI) est proposé aux patients à risque de faire un arrêt cardiaque et permet de les protéger. Certaines complications peuvent survenir avec les DAI comprenant des sondes dans les vaisseaux et le cœur. Le défibrillateur entièrement sous-cutané ou S-ICD permet d’éviter celles-ci. Un examen du signal cardiaque (screening) est nécessaire au préalable pour vérifier la possibilité d’implanter ce système au patient.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale : le boitier du S-ICD est inséré entre les muscles du bord gauche du thorax par une incision de la peau inféro-latérale par rapport au sein gauche. La sonde de défibrillation est tunnelisée sous la peau jusqu’à la partie inférieur du sternum où elle est fixée, puis verticalement le long du sternum.
Le S-ICD va recueillir et analyser le rythme cardiaque en permanence et pourra défibriller le cœur en cas de survenue d’arrêt cardiaque. Une surveillance par le rythmologue est réalisée régulièrement en consultation et grâce à un moniteur de suivi à distance par télécardiologie. La batterie a une capacité de 10 ans.
Les patients sont informés des possibles complications au long cours : traitements inappropriés 5%, infection, et fracture de sonde (exceptionnel).
Défibrillateur sous-cutané (S-ICD, Boston Scientific™)
Déroulement de l'intervention
L’intervention se déroule sous anesthésie locale au bloc opératoire. Après une ponction dans le pli de l’aine, un introducteur est placé dans la veine fémorale droite permettant de monter une gaine spécifique jusque dans la partie droite du cœur. Le stimulateur sans sonde est ensuite placé à l’intérieur du ventricule droit où il reste fixé au muscle cardiaque à l’aide d’un système de fixation spécifique. Après des tests électriques permettant de vérifier que tout marche bien, le dispositif est définitivement largué. Un pansement compressif est mis en place jusqu’au lendemain au niveau du pli de l’aine afin d’éviter les saignements.
Suites post-opératoires
La sortie s’effectue le lendemain de l’intervention après la réalisation d’une radiographie thoracique et une dernière vérification des paramètres électriques. Un suivi en consultation spécifique avec un rythmologue est effectué à trois mois puis une fois par an minimum.
Complications
Les complications les plus fréquentes sont liées au passage du dispositif dans la veine fémorale (ecchymose ou hématome au niveau de l’aine). On peut observer dans de rares cas une accumulation de sang autour du cœur (épanchement péricardique) liée à une effraction du muscle cardiaque par le système de fixation pouvant exceptionnellement conduire à une compression du cœur (tamponnade) nécessitant un drainage en urgence.
Néanmoins grâce à l’absence de sonde et de boîtier de stimulation, le risque de survenue de complication à court et long terme est plus faible qu’avec les pacemakers conventionnels.
Holter implantable
Le moniteur cardiaque implantable – MCI ou ILR, Implantable Loop Recorder – est un petit dispositif électronique diagnostique qui permet la détection en permanence de l’activité cardiaque entre deux pôles situés sur le boitier.
Il est implanté/ injecté sous anesthésie locale au niveau de la région para sternale gauche en sous cutané ; sa miniaturisation n’entraine pas de conséquence esthétique et l’appareil ne modifie absolument pas le fonctionnement du cœur.
Dans notre service, sa pose se réalise en ambulatoire (hospitalisation de jour).
Il possède un mode automatique programmable (programmé par le médecin lors de l’implantation voire modifié lors des consultations) pour détecter les pauses et les tachycardies et un mode déclenché par le patient à l’aide d’une « télécommande » externe.
Sa durée de vie est de 3-4 ans. Il est compatible IRM sans condition de reglage.
Il existe trois modèles disponibles
> le REVEAL LINQ de Medtronic
> le BIOMONITOR de Biotronik
> le CONFIRM de Abbott
La consultation des données se fait soit au lit du malade par interrogation de l’appareil via le programmateur dédié soit à distance en telecardiologie avec remise d’un communicateur dédié pour les deux premiers et via une application chargée sur le smartphone du patient pour le dernier.
Les indications recouvrent
- Les diagnostics de syncopes inexpliquées avec un rapport coût-efficacité intéressant pour la recherche de pauses et tachycardies anormales non documentées jusqu’alors
- La recherche de fibrillation auriculaire silencieuse dans le bilan d’AVC
- Et plus récemment la stratification du risque rythmique de certaines cardiopathies (CMH, Brugada..) et le suivi post opératoire de procédures interventionnelles rythmologiques comme l’ablation de fibrillation auriculaire, la fermeture d’auricule…
On s’attachera toujours à corréler les symptômes aux données enregistrées soit automatiquement mais surtout lors de l’activation à l’initiative du patient
Telecardiologie
La télécardiologie est un système automatique de transmission des données rythmiques, techniques et médicales de la prothèse du patient – stimulateur cardiaque/défibrillateur cardiaque/ moniteur cardiaque implantable à l’équipe rythmologique en charge du suivi du patient.
Les informations sont envoyées par l’intermédiaire d’un transmetteur muni d’une clé 4G voire d’une application sur le Smartphone du patient à placer à moins de 2-3 mètres de son chevet.
La télécardiologie permet le recueil d’informations de la prothèse du patient dont elle vérifie la bonne tenue, la survenue de troubles du rythme cardiaque, l’équilibre du travail du cœur.
Par rapport à un suivi classique, elle permet d’anticiper la prise en charge d’événements potentiellement graves.
Ce n’est néanmoins pas un système d’urgence. En effet l’envoi et la consultation des alertes se font de façon différée et en cas d’urgence il faut appeler le 15 (SAMU) ou le 112 (numéro d’urgence européen)
Quel est son fonctionnement ?
Le transmetteur doit être branché sur secteur dans une prise valide ; la transmission entièrement automatique ne nécessite aucune action de la part du patient et les données enregistrées la journée sont envoyées la nuit suivante
Sur certains appareils, il existe aussi la possibilité de faire des transmissions manuelles.
Il est important que le patient signale tout événement empêchant la transmission normale des données.
Les données sont-elles sécurisées ?
Les données sont hébergées sur un site sécurisé auquel n’a accès que l’équipe soignante et technologique en charge du bon fonctionnement des télétransmissions. L’accord du patient est nécessaire..
La télécardiologie oblige t’elle le cardiologue en charge du suivi à être disponible en permanence ?
Ce n’est pas un système de télésurveillance 24h/24 mais une aide au suivi qui vient compléter les consultations classiques. Le médecin ne peut prendre connaissance des rapports et rappeler le patient que pendant ses heures de travail et n’a pas à assurer une permanence ou un remplacement en cas d’absence.
